Stammdaten

Gegebenenfalls mitversichert bei / gesetzlicher Vertreter / Zahlungspflichtiger

Krankenversicherung

Basis-/StandardtarifBeihilfeberechtigtIch habe eine Zahnzusatzversicherung

Angaben zum allgemeinen Gesundheitszustand

Herz-Kreislaufsystem

Blutdruck	zu hochzu niedrignormal
Herzpass / Herzerkrankungen?	JaNein
Herzschrittmacher	JaNein
Künstliche Herzklappe	JaNein
Herzinfarkt	JaNein
Schlaganfall	JaNein
Herzinnenhautentzündung (Endokarditis)	JaNein

Medikamente:

Bluterkrankungen

Blutungsneigung	JaNein
Veränderungen im Blutbild	JaNein
Blutgerinnungsstörung	JaNein

Infektionserkrankungen

HIV	JaNein
Hepatitis A/B/C	JaNein
Tuberkulose	JaNein

Sonstige Infektionserkrankungen:

Allergien / Unverträglichkeiten

Haben Sie einen Allergiepass?	JaNein
Latex	JaNein
Jod	JaNein
Lokalanästhetika	JaNein
Antibiotika	JaNein
Sonstige Allergien	JaNein

Weitere Erkrankungen

Diabetes	NeinJa HBA1C > 6,5%HBA1C < 6,5%
Schilddrüsenerkrankung	JaNein
Erkrankung des Nervensystems	JaNein
Epilepsie	JaNein
Asthma (allergisch / chronisch)	JaNein
Osteoporose	JaNein
Rheuma	JaNein
Haben Sie eine Pflegestufe?	JaNein

Allgemeine Angaben

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

JaNein

Wenn ja, welche?

Hüft- o. Knieprothese / Endoprothesen	JaNein
Schlafstörungen / Schnarchen	JaNein
Strahlentherapie in den letzten 6 Monaten?	JaNein
Nehmen Sie Bisphosphonate?	JaNein
Rauchen Sie?	JaNein
Drogenkonsum	JaNein
Alkoholkonsum	oftseltennie

Zu Ihren Zähnen

Mein Hauptanliegen heute ist:

Leiden Sie unter Mundgeruch?	JaNein
Tragen Sie eine Knirscherschiene?	JaNein
Ist Ihnen Zahnfleischrückgang aufgefallen?	JaNein
Hatten Sie schon mal eine Parodontitisbehandlung?	JaNein
Wurde bei Ihnen Kieferorthopädie durchgeführt?	JaNein
Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe / Ästhetik unzufrieden?	JaNein
Sind Sie zurzeit in zahn- oder ärztlicher Behandlung?	JaNein

Name des Arztes:

Zahnärztliche Röntgenbilder in den letzten 2 Jahren?	JaNein
Ich bin einverstanden, dass Röntgenbilder durch das Praxispersonal angefordert werden dürfen.	JaNein
Ich bin einverstanden, dass im Falle einer notwendigen Fachkonsultation mein Hausarzt oder Zahnarzt kontaktiert werden darf.	JaNein

Für Frauen

Sind Sie schwanger?	JaNeinVielleicht
Stillen Sie?	JaNein

Information zur Anästhesie (örtliche Betäubung)

Eine Anästhesie kann in sehr seltenen Fällen zu Komplikationen führen. Diese können sich folgendermaßen äußern:

1. Kreislaufprobleme (Übelkeit / Ohnmacht)
2. Allergische Reaktionen (Hautausschlag, Schock)
3. Vorübergehende oder dauerhafte Nervenverletzungen

Durch die Anästhesie kann die Verkehrstauglichkeit beeinträchtigt sein. Die Teilnahme am Straßenverkehr liegt in Ihrer Verantwortung!

Ich bin mir der Risiken bewusst und wünsche mir eine örtliche Betäubung.

JaNein

Verlaufskontrollen & Terminerinnerung

Dürfen wir Sie für Verlaufskontrollen kontaktieren?	JaNein
Ich möchte gerne per E-Mail an Termine erinnert werden.	JaNein

Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

Hiermit stimme ich der Speicherung meiner personenbezogenen Daten gemäß Art. 6, 7 Abs. 1 lit. DSGVO für die in der Datenschutzerklärung der Praxis genannten Zwecke zu. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich oder per E-Mail an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).

[acceptance* datenschutz] Ich stimme der Speicherung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung zu. [/acceptance] Datum *

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