Praxis H2O Logo

    Anamneseformular

    Wir heißen Sie in unserer Praxis ganz herzlich willkommen! Für eine bestmögliche Behandlung und einen professionellen Praxisablauf, bitten wir sie die nachfolgenden Fragen so genau wie möglich zu beantworten. Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 StGb., sowie den Bestimmungen des Datenschutzes.

    Vielen Dank!

    Stammdaten





    männlichweiblichdivers









    Krankenversicherung

    Wie sind Sie versichert? *

    privatgesetzlich

    Trifft etwas für Sie zu?

    Basis-/StandardtarifBeihilfeberechtigtIch habe eine Zahnzusatzversicherung

    Sind Sie über eine andere Person mitversichert oder ist diese der Versicherungsnehmer? *

    janein

    Versicherungsnehmer der privaten Krankenversicherung





    janein





    Gesetzlich mitversichert bei:





    janein





    Angaben zum allgemeinen Gesundheitszustand

    Herz-Kreislaufsystem

    Blutdruck

    zu hochzu niedrignormal

    Herzpass / Herzerkrankungen?

    janein

    Herzschrittmacher

    janein

    Künstliche Herzklappe

    janein

    Herzinfarkt

    janein

    Schlaganfall

    janein

    Herzinnenhautentzündung (Endokarditis)

    janein

    Bluterkrankungen

    Blutungsneigung

    janein

    Veränderungen im Blutbild

    janein

    Blutgerinnungsstörung

    janein

    Infektionserkrankungen

    HIV

    janein

    Hepatitis A/B/C

    janein

    Tuberkulose

    janein

    Sonstige Infektionserkrankungen:

    Allergien / Unverträglichkeiten

    Haben Sie Allergien?

    janein

    Haben Sie einen Allergiepass?

    janein

    Latex

    janein

    Jod

    janein

    Lokalanästhetika

    janein

    Antibiotika

    janein

    allergisches Asthma

    janein

    Sonstige Allergien

    Weitere Erkrankungen

    Diabetes

    janein

    HBA1C > 6,5%HBA1C < 6,5%

    Schilddrüsenerkrankung

    janein

    Erkrankung des Nervensystems

    janein

    Psychische Erkrankungen

    janein

    Epilepsie

    janein

    chronisches Asthma

    janein

    Osteoporose

    janein

    Rheuma

    janein

    Haben Sie eine Pflegestufe?

    janein

    Andere wichtige Angaben

    Sind Sie schwanger?

    janeinvielleicht

    Stillen Sie?

    janein

    Hüft- o. Knieprothese / Endoprothesen

    janein

    Schlafstörungen / Schnarchen

    janein

    Strahlentherapie in den letzten 6 Monaten?

    janein

    Rauchen Sie?

    janein

    Drogenkonsum

    janein

    Alkoholkonsum

    janein

    Medikamente

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

    janein

    Nehmen Sie Bisphosphonate?

    janein

    Nehmen Sie Denosumab?

    janein

    Nehmen Sie Parathormonanaloga?

    janein

    Nehmen Sie Romozumab?

    janein

    Zu Ihren Zähnen

    Mein Hauptanliegen heute ist:

    Leiden Sie unter Mundgeruch?

    janein

    Tragen Sie eine Knirscherschiene?

    janein

    Ist Ihnen Zahnfleischrückgang aufgefallen?

    janein

    Hatten Sie schon mal eine Parodontitisbehandlung?

    janein

    Hatten Sie schon mal eine kieferorthopädische Behandlung?

    janein

    Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe / Ästhetik unzufrieden?

    janein

    Einverständniserklärungen, Zustimmungen

    Vorbehandler

    Ich bin einverstanden, dass Röntgenbilder durch das Praxispersonal angefordert werden dürfen.

    janein

    Ich bin einverstanden, dass im Falle einer notwendigen Fachkonsultation mein Hausarzt oder Zahnarzt kontaktiert werden darf.

    janein

    Information zur Anästhesie (örtliche Betäubung)

    Eine Anästhesie kann in sehr seltenen Fällen zu Komplikationen führen. Diese können sich folgendermaßen äußern:

    1. Kreislaufprobleme (Übelkeit / Ohnmacht)

    2. Allergische Reaktionen (Hautausschlag, Schock)

    3. Vorübergehende oder dauerhafte Nervenverletzungen

    Durch die Anästhesie kann die Verkehrstauglichkeit beeinträchtigt sein. Die Teilnahme am Straßenverkehr liegt in Ihrer Verantwortung!

    Ich wurde über die örtliche Betäubung in verständlicher Form informiert und habe alle Hinweise zur Kenntnis genommen.

    janein

    Service & Begleitung

    Auch nach Ihrer Behandlung begleiten wir Sie gerne weiter – für nachhaltige Gesundheit und langfristige Ergebnisse.

    Dürfen wir Sie für Verlaufskontrollen kontaktieren?

    janein

    Ich möchte gerne per E-Mail an Termine erinnert werden.

    janein

    Hinweis zu Terminen

    Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

    um Ihnen Wartezeiten zu ersparen und einen reibungslosen Ablauf in unserer Praxis zu gewährleisten, werden Behandlungszeiten ausschließlich für Ihre Behandlung reserviert und vorbereitet. Aus diesem Grund bitten wir Sie, sollten Sie verhindert sein, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen.

    Bei kurzfristigeren Absagen oder Nichterscheinen behalten wir uns vor, ein Ausfallhonorar gemäß § 615 BGB in Höhe der für Sie eingeplanten Behandlungszeit zu berechnen.

    Ich habe den Hinweis zur Terminabsage gelesen und stimme zu.

    Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

    Der verantwortungsvolle Umgang mit Ihren Daten ist für uns selbstverständlich.

    Ihre Angaben werden ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verarbeitet und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht sowie den gesetzlichen Datenschutzbestimmungen gemäß Art. 6 und 7 DSGVO.

    Sie können Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

    Ich stimme der Speicherung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung zu.

    Auf wessen Empfehlung kommen Sie?

    InternetFamilie / Freunde / BekannteSonstiges

    Impressum
    Datenschutz